Solicitud de Ingreso

Asociación de Cirugía de Entre Ríos            Fundada en Paraná el 18 de Noviembre de 1950

Solicitud de Ingreso

Apellido:.................................  Nombres:................................................

Domicilio:................................ Nº:.......... Piso:............. Dpto:..............

Localidad:.......................................... Código postal:..............................

Teléfono:..................................................................................................

Documento (L.E- L.C- DNI)....................................................................

Fecha y lugar de Nacimiento:..................................................................

Nacionalidad:.................................... Estado Civil:.................................

Título:................................................ Fecha de Expedición:...................

Universidad:...................................... Matríc. Profesional:......................

Antigüedad en la Práctica Quirúrgica:.....................................................

Título de Especialista:..............................................................................

Especialidad Quirúrgica:..........................................................................

Por la presente autorizo al Capítulo de la Asociación de Cirugía de E. Ríos, que me descuenten de mi facturación por medio del Círculo Médico la cuota societaria, o enviaré el importe correspondiente a la Comisión Directiva.

Nota: tachar lo que no corresponda.

                                                        ...........   de ........................  de 200....

.....................................

                                                                                               Firma y Sello